Волшебные пустышки

Вторая мировая война, американский военный госпиталь. Врач-анестезиолог Генри Бичер готовит раненого солдата к операции, но морфина нет, а без него операция может окончиться фатально – есть опасность сердечного шока. Солдат кричит от боли, и медсестра от отчаяния колет ему физиологический раствор. Боль утихает, и солдат переносит операцию так, словно действительно находится под действием обезболивающего. После войны Бичер решил самым серьезным образом заняться изучением этого феномена, известного под названием «плацебо», что в переводе с латинского означает «я буду угоден, я понравлюсь».

ПЛАЦЕБО И ЛЕКАРСТВА

Французский врач Арман Труссо считается первым, кто сознательно и вполне научно применил плацебо для тестирования реального лекарства. Он сделал пилюльки из картофеля и, сравнив их действие с гомеопатическими средствами, не обнаружил никакого различия. Это случилось еще в 1834 году, но некоторые до сих пор верят в гомеопатию.

В 1955 году Генри Бичер опубликовал статью «Всемогущее плацебо» (Beecher, 1955), которая утвердила этот феномен как научный. Его стали использовать при проведении испытаний всех новых лекарств. Добровольцев случайным образом распределяли в одну из двух групп – тех, кто получал настоящее лекарство, и тех, кому предлагали проглотить таблетку плацебо. Ни доктора, ни пациенты не знали о том, что получают испытуемые. Таким образом исключалось влияние психологических факторов. В аптеки попадали лишь те препараты, результативность которых могла поспорить с эффектом пустышек. Сегодня этот «конкурс на выбывание» усложнили: по правилам новое лекарство должно «побить» плацебо уже не в одном, а в двух испытаниях.

Иногда проводится подобная проверка уже продающихся лекарств. Результаты порой ошарашивают. Например, выяснилось, что люди в разных странах реагируют на лекарства по-разному: всем известный валиум отлично «бьет» плацебо во Франции и Бельгии, но в Америке он проявляет себя не лучше, чем сладкая пилюля. А всемирно известный антидепрессант прозак лучше работает в Америке и хуже в Европе и Африке. Более того, доведись ему подвергнуться проверке сегодня, он мог бы вовсе не пройти тестирования.

В ходе второй фазы клинических испытаний новое экспериментальное лекарство впервые сравнивается с плацебо, и плацебо побеждает в 20% случаев. Лекарства, показавшие себя лучше эффекта плацебо, переходят в третью фазу испытаний, и там еще около 10% из них проигрывает плацебо. Таким образом были похоронены многие новые препараты, которые обещали прорыв в лечении болезни Паркинсона, болезни Крона и депрессии. Поразительный факт – средство, на исследование которого были брошены лучшие умы фармацевтики, сотни миллионов долларов и новейшее оборудование, не может побить пилюльку с молочным сахаром внутри!

РЕАЛЬНЫЕ И МНИМЫЕ ЭФФЕКТЫ

Одна из книг итальянского ученого из Университета в Турине Фабрицио Бенедетти называется «Плацебо-эффекты»: он убежден, что воздействия плацебо разнообразны и нельзя говорить только об одном феномене. Например, плацебо действует из-за ожиданий, связанных с лечением и облегчением симптомов. У этого эффекта как минимум два механизма. Первый – снижение тревоги у пациента. Это само по себе может облегчить стрессовую нагрузку на организм. Второй – активация центра вознаграждения в мозге человека, что приводит к увеличению производства дофамина. То же самое происходит с голодным человеком, которому дали еду, или с жаждущим, который получил воду.

Пример работы ожидания – эксперимент, в котором половина испытуемых получала плацебо-акупунктуру, а другая половина – обычную иглотерапию. Разницы между ними не было: главное – чтобы участники считали лечение настоящим (Linde et al., 2007).

Плацебо-эффект не стоит путать со спонтанной ремиссией. Человек может получить лечение накануне естественного исчезновения у него признаков заболевания по неизвестной причине. Через несколько часов или дней, когда эффект станет очевиден, мы можем приписать его действию лекарства или плацебо – и ошибемся.

Другой феномен – регрессия к средним значениям. Это статистический феномен – все системы стремятся к нормализованному среднему состоянию. Иначе говоря, бывают моменты, когда положение хуже некуда, а система – будь то организм или что угодно еще – возвращается к норме. Температура падает, давление стабилизируется, но это не означает исцеления и происходит независимо от лекарства или плацебо.

Кроме того, часто пациенты неосознанно стремятся ответить добротой на доброту и польстить доктору, и это иногда приносит позитивные результаты.

Но есть еще и бессознательный эффект плацебо, не связанный с ожиданием. Если крысе многократно давать лекарство, влияющее на моторные функции, а затем – физиологический раствор или простую воду, то во втором случае можно увидеть такое же действие, как и в первом (Herrnstein, 1962). Это классическая, известная нам со школьной скамьи выработка условного рефлекса по Павлову. Организм привык, что таблетка приводит к исчезновению боли, и реагирует соответственно. Клиническое применение этого очевидно: в тех случаях, когда пациенту нужно лекарство в дозах, которые могут иметь серьезные побочные эффекты, можно несколько дней давать реальное лекарство, а затем – только плацебо. Другой вариант – снижать концентрацию лекарства.

Иногда так тренируют спортсменов: атлет получает сильные средства, тренируется и продолжает их употреблять, не подозревая, что они заменены на плацебо. Он спокойно может пройти тест на допинг, фактически принимая запрещенный препарат.

ПОСЛЕДНИЕ НАХОДКИ

Важной вехой стал 1978 год, когда трое ученых из Университета Сан-Франциско (Levine, Gordon, Fields, 1978) обнаружили, что эффект плацебо-обезболивания может исчезнуть при применении налоксона – препарата, блокирующего опиоидные рецепторы. Это показало, что плацебо работает так же, как лекарство, на физическом уровне. Ряд других исследований продемонстрировал, что механизм работы плацебо запускается даже в спинном мозге, до обработки корковыми структурами головного (Geuter, Buchel, 2013).

В 1999 году в Каролинском госпитале в Стокгольме 80 пациентов, ожидавших операции по установке пейсмейкера, были разделены на две группы. Всем поставили этот прибор, и одной группе его сразу же запустили, а другой группе так и не включили. Через три месяца обе группы показали улучшения работы сердца – как субъективные, так и объективные (Linde et al., 1999).

Еще одно клиническое исследование испытывало бета-блокатор – лекарство, принимаемое при сердечных заболеваниях. Половина из 1 174 пациентов получили активное лекарство, другая половина – плацебо. Смертность от болезней сердца в обеих группах была одинаковой, и лекарство было признано неэффективным. Казалось бы, конец истории, но исследовательское подразделение крупной медицинской компании Kaiser Permanente использовало эти испытания, чтобы посмотреть внимательнее на пациентов, получавших плацебо. Было обнаружено, что их можно разделить на две группы: тех, кто следовал режиму приема лекарства-пустышки в 75% случаях и более, и тех, кто делал это реже. В группе аккуратного соблюдения приема плацебо смертность оказалась ниже на 40% по сравнению с менее дисциплинированными пациентами. Исследователи честно написали в заключении, что это загадка (Pressman et al., 2012).

ИНСТИТУТ ПЛАЦЕБО

Профессор Медицинской школы при Гарвардском университете Тед Капчук вместе с коллегами провел известное исследование (Kaptchuk et al., 2010), в ходе которого больных слизистым колитом случайно распределили в одну из двух групп. Одна не получала никакого лечения, а вторая – плацебо в таблетках из баночки, на которой было написано «плацебо». От них это и не скрывали, добавляя, что иногда это помогает. Результаты были шокирующие: уменьшение симптоматики в два раза в сравнении с группой без лечения. Эффект практически такой же, как и при применении настоящих лекарств.

В прошлом году профессор инициировал создание единственного в мире института по изучению плацебо. По его словам (Feinberg, 2013), игнорировать плацебо и дальше – значит игнорировать уже большую часть здравоохранения. Одним из первых результатов работы института стало прошлогоднее исследование (Hall et al., 2012), которое показало генетическое происхождение эффективности плацебо – некоторые пациенты поддаются его воздействию гораздо лучше, чем другие.

В 80-е годы было популярно представление, что если мы сможем представить себе визуально, как наша иммунная система борется и побеждает рак, то так и произойдет. Теперь мы точнее представляем работу ожиданий и подсознательных процессов и понимаем, что такой метод не сработает. Но становится понятно и другое: с развитием иных методов результат может оказаться даже лучше.

Источники

Beecher H. K. The powerful placebo // Journal of the American Medical Association. 1955. 159 (17). 1602–1606.

Campbell G. Interview with Fabrizio Benedetti, MD, PhD. Brain Science Podcast with Ginger Campbell, MD. Originally Aired 9/19/2011.

Evans D. Placebo: mind over matter in modern medicine. New York, N. Y.: Oxford University Press, 2004.

Feinberg C. The Placebo Phenomenon // Harvard Magazine. Jan–Feb 2013.

Geuter S., Buchel C. Facilitation of pain in the human spinal cord by nocebo treatment // The Journal of Neuroscience. 2013. 33 (34). 13784–13790.

Hall K. T., Lembo A. J., Kirsch I., Ziogas D. C., Douaiher J., et al. Catechol-O-Methyltransferase val158met Polymorphism Predicts Placebo Effect in Irritable Bowel Syndrome // PLoS ONE. 2012. 7 (10): e48135.

Herrnstein R. J. Placebo Effect in the Rat // Science. 1962. 138 (3541). 677–678.

Kaptchuk T. J., Friedlander E., Kelley J. M., Sanchez M. N., Kokkotou E., Singer J. P., Lembo A. J. Placebos without Deception: A?Randomized Controlled Trial in Irritable Bowel Syndrome // PLoS ONE. 2010. 5 (12): e15591.

Klopfer B. Psychological Variables in Human Cancer // Journal of Projective Techniques. 1957. Vol. 21. No. 4.

Levine J. D., Gordon,N. C., Fields H. L. The mechanism of placebo analgesia // Lancet. 1978. 2 (8091). 654–657.

Linde C., Gadler F., Kappenberger L., Ryden L. Placebo effect of pacemaker implantation in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. PIC Study Group. Pacing In Cardiomyopathy // Am. J. Cardiol. 1999. 83 (6). 903–907.

Linde K., Witt C. M., Streng A., et al. The impact of patient expectation in four randomized control trials of acupuncture in patients with chronic pain // Pain. 2007. 128. 264–271.

Moseley J. B., O’Malley K., Petersen N. J., Menke T. J., Brody B. A., Kuykendall D. H., Wray N. P. A?controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee // N. Engl. J. Med. 2002. 347 (2). 81–88.

Pressman A., Avins A. L., Neuhaus J., Ackerson L., Rudd P. Adherence to placebo and mortality in the Beta Blocker Evaluation of Survival Trial (BEST) // Contemp. Clin. Trials. 2012. 33 (3). 492–498.

Silberman S. Placebos are getting more effective. Drugmakers are desperate to know why // Wired Magazine. 2009. 17. 9.